Aanmelden opvang Het Poorthuis

Naam *

Geslacht *

Adres

Telefoonnummer

Emailadres *

Geboortedatum *

Ben je ingeschreven bij de Gemeente Almere? *

Indien ja, vanaf wanneer sta je ingeschreven bij de gemeente Almere?

Sta je als woningzoekende ingeschreven bij WoningNet Almere? *

Hoe heb je van Het Poorthuis gehoord?

Ontvang je begeleiding of zorg op basis van een zorgindicatie? *

Zo ja, vanaf welke datum?

Waarvoor is de indicatie afgegeven?

Bij welke hulpverlener(s) of instantie

Over welke vorm(en) van inkomen beschik je?

Hoeveel geld heb je per maand tot je beschikking?

Hoeveel uren/dagen per week ga je naar school?

Naar welke school ga je?

Deze vraag hoef je alleen te beantwoorden als naar school gaat.

Hoeveel uren/dagen per week werk je?

Waar werk je?

Deze vraag hoef je alleen te beantwoorden als je werk hebt.

Waar besteed je verder je tijd aan?

Heb je de zorg of verantwoordelijkheid voor een of meer kinderen?

Zo ja, hoe oud is dit kind of zijn deze kinderen?

Zo ja, hoe is de (andere) ouder betrokken bij dit kind of deze kinderen?

Met of bij wie woon je nu?

Wat is de reden dat je niet meer op je huidige adres wilt of kunt wonen?

Beschrijf kort de reden dat je in Het Poorthuis wilt wonen en wat je daar wilt leren *

Persoonlijke gegevens